Klīnicistiem: II Tipa Nekrotizējošs Fascīts

2023 Autors: Stephanie Arnold | [email protected]. Pēdējoreiz modificēts: 2023-08-03 12:46

Nekrotizējošais fascīts ir strauji progresējoša infekcija, kas iznīcina dziļos mīkstos audus, ieskaitot muskuļu fasciju un zemādas taukus. Vairākas baktēriju sugas var izraisīt nekrotizējošu fascītu. Šī lapa koncentrējas uz II tipa nekrotizējošo fascītu, kurā Streptococcus pyogenes ir izolēti atsevišķi vai kombinācijā ar citu sugu

Šajā lapā

• Etioloģija
• Klīniskās pazīmes
• Transmisija
• Riska faktori
• Diagnostika un pārbaude
• Ārstēšana
• Prognoze un komplikācijas
• Profilakse
• Epidemioloģija un uzraudzība
• Resursi

Etioloģija

II tipa nekrotizējošo fascītu, kas pazīstams kā hemolītiska streptokoku gangrēna, raksturo S. pyogenes izdalīšana ar citām baktēriju sugām vai bez tām. Staphylococcus aureus ir visizplatītākās sugas, kas sastopamas līdzinfekcijas gadījumos. ¹

S. pyogenes ir grampozitīvi kokiki, kas aug ķēdēs (sk. 1. attēlu). Audzējot asins agara plāksnēs, tiem piemīt β-hemolīze (pilnīga hemolīze). Viņi pieder A grupai Lancefield β-hemolītiskā streptokoku klasifikācijas sistēmā. Tādējādi šīs baktērijas sauc arī par A grupas Streptococcus vai A grupas STREP.

Streptokoku nekrotizējošais fascīts ir reta infekcija, kas parasti rodas pēc traumas, dažreiz nelielas vai neredzamas traumas un operācijas. ² Nekrotizējošs fascīts var rasties arī kā superinfekcija, kas sarežģī vējbaku bojājumus. ³

1. attēls. Streptococcus pyogenes (A grupa Streptococcus) uz Grama traipa. Avots: Sabiedrības veselības attēlu bibliotēka, CDC

Klīniskās pazīmes

Nekrotizējošs fascīts var ietekmēt jebkuru ķermeņa daļu, bet visbiežāk tas skar ekstremitātes, īpaši kājas. Nekrotizējošais fascīts sākas ar sāpēm skartajā zonā, ko papildina šādas pazīmes:

• Pietūkums
• Eritēma
• Maigums
• Karstums

Pacienta sāpju pieredze parasti ir nesamērīga ar vietējās ādas infekcijas pazīmēm. Ārstējošie klīnicisti bieži par zemu novērtē inficēto audu apmēru: ³

• Izplatiet zemādas audos, relatīvi saudzējot virsējo ādu
• Limfadenīta un limfangīta neesamība

Pietūkums progresē līdz dusmīgai tūskai un pēc tam līdz tumši sarkanai indukcijai. 24 līdz 48 stundu laikā virspusē esošā āda var kļūt tumša, norādot, ka mazie asinsvadi dermas papilā ir trombojušies. ³ Attīstās arī ādas išēmija. ³ bullae forma un ir piepildīta ar salmu krāsas šķidrumu, kas pakāpeniski pārvēršas par hemorāģisko šķidrumu. Ietekmētie audi pakāpeniski kļūst tumšāki no sarkanas līdz purpursarkanai no zilas līdz melnai. Kad gangrēna iekļūst, virspusējo nervu iznīcināšanas dēļ āda tiek anestēzēta. ¹

Norādes uz progresējošu slimību ir šādas: ³

• Bullae
• Ekhimoze
• Krepīts
• Anestēzija
• Nekroze

Bojājumi ir strauji norobežoti, un, sabojājoties ar ādu, veidojas nekrotiska eschar, kas atgādina trešās pakāpes apdegumu. ¹ Pacients var ātri progresēt līdz sepsi, šoku, orgānu mazspēju un nāvi. Ekstremitātēs infekcija var progresēt līdz nodalījuma sindromam, kam nepieciešama tūlītēja fasciotomija. ³

Ar mazu bērnu vējbaku sekundāro superinfekciju acīmredzamas streptokoku infekcijas ādas pazīmes var nebūt. ³ Trīs vai četras dienas pēc simptomu parādīšanās bērniem var būt paaugstināts drudzis vai pastāvīgums un tie var kļūt toksiski. ³

Transmisija

Nekrotizējošs fascīts var rasties gan pēc iespiešanās, gan bez iespiešanās

Nekrotizējošā fascīta gadījumā A grupas strepa sākotnējā iekļūšana ķermenī var notikt pa vairākiem ceļiem. Lielākā daļa pacientu neatceras iepriekšējās streptokoku infekcijas. Nepārvarošu traumu gadījumā (piemēram, sasitumi, muskuļu celms) visticamākais mehānisms ir pāreja no pārejošas bakterēmijas. ⁴ Ja caurspīdīgas traumas sagrauj ādu, baktērijas no vides var nokļūt tieši infekcijas vietā. ⁴

Riska faktori

Veseliem cilvēkiem var rasties streptokoku nekrotizējošs fascīts. Tomēr tas visbiežāk tiek konstatēts sistēmiski vai lokāli novājināta indivīda vidē. ^{1, 3} Klasiski tie ir pieaugušie ar pamatslimību, piemēram, cukura diabētu, perifēro asinsvadu slimību vai jaunveidojumiem. Agrāk retrospektīvi ziņojumi nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus saistīja ar nekrotizējošo fascītu; tomēr perspektīvie pētījumi šo saikni nav apstiprinājuši. ¹ Ir pierādīts, ka arī ciroze un kortikosteroīdu terapija ir predisponējoši faktori. ¹ Turklāt streptokoku celms var ietekmēt nekrotizējošā fascīta attīstību. Visbiežāk iesaistītie celmi satur 1., 3., 12. un 28. tipa M olbaltumvielas (parasti izstrādā pirogēnu A eksotoksīnu). ¹ Nekrotizējošs fascīts var rasties arī kā superinfekcija, kas sarežģī vējbaku bojājumus. ³

Diagnostika un pārbaude

Celulīta un nekrotizējošā fascīta diferencēšana var būt sarežģīta, ja simptomi ir nespecifiski (piemēram, neizskaidrojams drudzis, sāpes, edēma, eritēma). ^{1, 4} Ja ir maz aizdomas par nekrotizējošu fascītu, attēlveidošana var būt noderīga, taču tā var aizkavēt diagnozi. ^{1, 5} Aizdomām, kas balstītas uz klīniskajiem atklājumiem (piemēram, pamatīgas sāpes, samazinātas sajūtas zonas, krepitācija, bullae, ādas nekroze), vajadzētu izraisīt: ^{1, 5}

• Tūlītēja ķirurģiska izpēte
• Gram traipu
• Kultūra

Tāpat pacientiem, kuru sistēmiskie atklājumi ir nesamērīgi ar vietējiem atradumiem, ķirurģiski jāizmeklē vai jāveic biopsija. ⁵

Datortomogrāfijas (CT) skenēšana vai magnētiskās rezonanses attēlveidošana (MRI) var noteikt zemādas un fasciālo tūsku vai audu gāzi. ¹ Šī informācija var būt noderīga jau procesa sākumā, kad parādās sāpes un pietūkums bez ādas izmaiņām. Tomēr šie nav noteikti pētījumi un var aizkavēt diagnozes noteikšanu. Streptokoku nekrotizējošā fascīta gadījumā attēlveidošanā abscesa veidošanos vai gāzi audos parasti neredz. ² Muskuļu plīsums, hematoma vai iepriekšēja operācija var sarežģīt attēlveidošanas pētījumu interpretāciju; tāpēc šie pētījumi nekad nedrīkst aizkavēt ķirurģisko izpēti. ²

Bieži ir tādas laboratorijas kā leikocitoze, trombocitopēnija un azotēmija. Gram traips var būt ļoti informatīvs, lai noteiktu, vai etioloģija ir A grupas strep. ^{1, 3}

Ārstēšana

Nekrotizējošā fascīta primārā ārstēšana ir tūlītēja operācija un atbilstoša antibiotiku terapija. Attēlveidošanas pētījumiem nekad nevajadzētu aizkavēt ķirurģisko izpēti

Primārā nekrotizējošā fascīta ārstēšana ir agrīna un agresīva nekrotisko audu ķirurģiska izpēte un atdalīšana. ⁵ Operācija tiek saistīta ar atbilstošu plaša spektra parenterālu antibiotiku terapiju. ³ Pēc pirmās izpētes parasti ir nepieciešami plaši griezumi, kas pārsniedz acīmredzamās iesaistīšanās zonu. Brūce jāatstāj vaļā un vēlreiz jāpārbauda 24 stundas vēlāk, lai nodrošinātu sākotnējā atdalīšanas atbilstību. ¹ Antibiotiku terapija balstās uz Gram traipu atradumiem. Kad A grupas strepa etioloģija ir apstiprināta, jāievada lielas penicilīna vai ampicilīna devas un klindamicīns (kas traucē toksīnu ražošanu). ¹ Smaga nekrotizējoša fascīta gadījumos var apsvērt intravenozi ievadītu imūnglobulīnu, lai gan tā efektivitāte nav pierādīta. ⁵

Prognoze un komplikācijas

Nekrotizējošā fascīta mirstība svārstās no 24% līdz 34%. ¹ Nejauša nekrotizējoša fascīta un streptokoku toksiskā šoka sindroma (STSS) mirstība ir 60%. ³ Plaša ķirurģiska terapija un amputācijas nav nekas neparasts.

Profilakse

CDC neiesaka ķīmijprofilaksei vai ikdienas skrīningam to cilvēku kontaktu pārbaudi, kuriem ir apstiprinātas invazīvās A grupas streptokoku infekcijas. ⁶ Dažām grupām ir paaugstināts sporādiski invazīvas A grupas STP slimības risks. Turklāt cilvēkiem no 65 gadu vecuma ir lielāks nāves risks, ja viņi saņem invazīvu infekciju. Šī iemesla dēļ veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēji var izvēlēties piedāvāt ķīmijterapiju visiem to cilvēku mājsaimniecību locekļiem, kuriem ir invazīva A grupas strep infekcija ar vecāka gadagājuma cilvēku mājsaimniecību kontaktiem vai citādi paaugstināta riska mājsaimniecības kontaktiem. ⁶

Epidemioloģija un uzraudzība

CDC izseko nekrotizējošo fascītu, ko izraisa A grupas streps, ar īpašu sistēmu, ko sauc par aktīvo baktēriju kodolu novērošanu (ABC). Kopš 2010. gada Amerikas Savienotajās Valstīs katru gadu notiek aptuveni 700–1200 gadījumi. Tas, iespējams, ir par zemu. Saskaņā ar ABC datiem, gada A grupas strep nekrotizējošā fascīta infekciju skaits, šķiet, nepalielinās.

Resursi

1. Pasternack MS, Swartz MN. Celulīts, nekrotizējošs fascīts un zemādas audu infekcijas. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, redaktori. Mandell, Douglas un Bennett principi un prakse infekcijas slimībām. Filadelfija (PA): Čērčils Livingstons Elsevjērs; 2015: 1: 1195–216.
2. Bryant AE, Stīvenss DL. Streptococcus pyogenes. Bennett J, Dolin R, Blaser M, redaktori. 8. Mandellas, Douglasa un Beneta principi un prakse infekcijas slimībām. Filadelfija (PA): Elsevier; 2015: 2: 2285–300.
3. Morelli JG. Zemādas audu infekcijas. Kliegman RM, Stanton B, Geme JWS, Schor NF, Behrman RE, redaktori. Nelsona mācību grāmata pediatrijā. Filadelfija (PA): Elsevier Saunders; 2011: 2299–308.
4. Stīvenss DL. Ādas, muskuļu un mīksto audu infekcijas ārējās. Kasper D, Fauci A, Hauser S, et al., Redaktori. 19. Harisona iekšējās medicīnas principi. Ņujorka (NY): Makgreivs; 2015. Piekļuve 2015. gada 2. decembrim.
5. Infekcijas slimību komiteja. A grupas streptokoku infekcijasĀrējās. Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS, redaktori. 30. ed. Sarkanā grāmata: Infekcijas slimību komitejas 2015. gada ziņojums. Elk Grove Village (IL): Amerikas Pediatrijas akadēmija. 2015: 732–44.
6. Invazīvo A grupas streptokoku infekciju profilakses semināra dalībnieki. Invazīvās A grupas streptokoku slimības profilakse starp slimnieku mājsaimniecību kontaktiem, kā arī pēcdzemdību un pēcoperācijas pacientiem: Slimību kontroles un profilakses centru ieteikumiĀrējie. Clin Infect Dis. 2002; 35 (8): 950–9. Erratum in: Clin Infect Dis. 2003; 36 (2): 243.

Saistītās lapas

• Aktīva baktēriju pamata uzraudzība
• Nekrotizējošais fascīts: informācija visiem