A Grupas STREP - Akūts Reimatiskais Drudzis - Klīnicistiem - GĀZE

2023 Autors: Stephanie Arnold | [email protected]. Pēdējoreiz modificēts: 2023-08-03 12:46

• Etioloģija
• Klīniskās pazīmes
• Riska faktori
• Diagnostika un pārbaude
• Ārstēšana
• Prognoze un komplikācijas
• Profilakse
• Epidemioloģija un uzraudzība
• Atsauces

Akūts reimatiskais drudzis ir aizkavēta faringīta secība Streptococcus pyogenes dēļ, ko sauc arī par A grupas Streptococcus vai A grupas STREP. Tālāk ir aprakstīta etioloģija, klīniskās pazīmes, diagnozes un ārstēšanas iespējas, prognozes un komplikācijas, kā arī profilakse.

Etioloģija

Akūts reimatiskais drudzis ir nesaturoša, aizkavēta faringīta sekas S. pyogenes dēļ. Precīzs slimības process nav pilnībā zināms. Tomēr slimība daļēji ir saistīta ar autoimūno reakciju uz S. pyogenes infekciju, iesaistot vairākas orgānu sistēmas. Iesaistītās orgānu sistēmas parasti ietver sirdi, locītavas un centrālo nervu sistēmu. Streptokoku faringīts parasti notiek pirms akūta reimatisma drudža sākuma 1–5 nedēļas. ¹

S. pyogenes ir grampozitīvi kokiki, kas aug ķēdēs (sk. 1. attēlu). Audzējot asins agara plāksnēs, tiem piemīt β-hemolīze (pilnīga hemolīze). Viņi pieder A grupai Lancefield β-hemolītiskā streptokoku klasifikācijas sistēmā, un tāpēc tos sauc arī par A grupas streptokokiem.

1. attēls. Streptococcus pyogenes (A grupa Streptococcus) uz Grama traipa. Avots: Sabiedrības veselības attēlu bibliotēka, CDC

Klīniskās pazīmes

Akūtu reimatisko drudzi parasti raksturo drudzis un ietekmē vairāku orgānu sistēmas.

Kardiovaskulārā sistēma

Kardīts ir galvenā akūta reimatisma drudža sirds izpausme, kas notiek 50% līdz 70% no pirmajām epizodēm, un ir saistīta ar valvulītu. Kardīta klīniskās pazīmes ir kardiomegālija, jauns sirds murmulis (parasti ar mitrālā vai aortas vārstuļa slimību), perikarda berzes berze, perikarda izsvīdums un sastrēguma sirds mazspēja. Turklāt elektrokardiogrāfijā var redzēt pagarinātu PR intervālu.

Var būt arī subklīnisks kardīts. Šajos gadījumos klasiskos murmus fiziskajā eksāmenā var nenovērtēt, un vārstuļu slimības tiek atklātas tikai ehokardiogrāfijas / Doplera pētījumos. ^{2, 3} kardīts ir vienīgā izpausme, kas var izraisīt ilgstošu invaliditāti vai nāvi.

Skeleta-muskuļu sistēma

Poliartrīts ir galvenā muskuļu un skeleta sistēmas izpausme. Artrīts parasti ir migrējošs un ietver šādas lielās locītavas: elkoņus, plaukstas, ceļgalus un potītes. Locītavu iesaistīšanās var svārstīties no vispārējas artralģijas līdz sāpīgam, iekaisīgam artrītam.

Neatņemama sistēma

Zemādas mezgliņi un eritēma marginatum ir divas galvenās ādas izpausmes. Zemādas mezgliņi ir stingri, nesāpīgi, mainīga lieluma (parasti no dažiem milimetriem līdz 2 centimetriem diametrā), un parasti tie atrodas virs locītavu pagarinātāju virsmām. Mezgli visbiežāk rodas pacientiem ar kardītu.

Erythema marginatum ir eritematozais, nesaturošs, nesāpīgs makulas bojājums uz stumbra vai proksimālajām ekstremitātēm. Bojājumi ir īslaicīgi un parasti iziet uz āru ar centrālo klīrensu, un tos bieži raksturo kā serpiginous.

Centrālā nervu sistēma

Horeja, ko sauc arī par Sydenham's horeju vai Sv. Vitus deju, ir galvenā centrālās nervu sistēmas izpausme. Horeja ir neiroloģiska slimība, kurai raksturīgas pēkšņas, bezmērķīgas, ritmiskas, piespiedu kustības, kas bieži tiek saistīta ar muskuļu vājumu un emocionālu labilitāti. Horeja bieži parādās pēc citām akūta reimatisma drudža izpausmēm. Tas var parādīties arī kā vienīgais akūta reimatiskā drudža izpausme. ^{1, 4}

Riska faktori

Streptokoku faringīta nepietiekama ārstēšana vai nepietiekama ārstēšana ar antibiotikām palielina risku, ka kādam attīstās akūts reimatiskais drudzis. Aptuveni vienā trešdaļā pacientu akūts reimatiskais drudzis seko subklīniskajām streptokoku infekcijām vai infekcijām, kurām netika lūgta medicīniska palīdzība. ¹

Personām ar akūtu reimatisko drudzi anamnēzē ir paaugstināts atkārtošanās risks ar sekojošām streptokoku rīkles infekcijām. ^{1, 5} Atkārtošanās risks pēc streptokoku infekcijas ir visaugstākais dažos pirmajos gados pēc sākotnējā uzbrukuma un pēc tam samazinās.

Akūtā reimatiskā drudža biežums ir visaugstākais bērniem vecumā no 5 līdz 15 gadiem. Akūts reimatiskais drudzis ir ļoti reti sastopams bērniem no 3 gadu vecuma Amerikas Savienotajās Valstīs. Pirmreizējs akūts reimatiskais drudzis pieaugušajiem ir reti sastopams, kaut arī atkārtošanās var rasties pieaugušā vecumā. ^{5, 6}

Pūļa veidošanās, piemēram, atrodama skolās, militārajās kazarmās un dienas aprūpes centros, palielina A grupas strepa izplatīšanās risku un tādējādi palielina akūta reimatisma drudža attīstības risku.

Diagnostika un pārbaude

Akūta reimatisma drudža diferenciāldiagnoze ir plaša dažādu slimības simptomu dēļ. Diferenciālā diagnoze var ietvert, bet ne tikai: reimatoīdo artrītu, juvenīlo idiopātisko artrītu, septisko artrītu, sistēmisko sarkano vilkēdi, seruma slimību, Laima slimību, infekciozo endokardītu, vīrusu miokardītu, Henoha-Šonleina purpuru, podagru, sarkoidozi, leikēmiju un Hodžkina slimību. slimība. ¹

Akūtas reimatisma drudža galīgas diagnostikas pārbaudes nav. Akūta reimatisma drudža klīniskā diagnoze jāveic, izmantojot Jones kritērijus. Amerikas Savienoto Valstu Sirds asociācijas apstiprinātajā Jones kritēriju 2015. gada pārskatītajā versijā tagad iekļauts subklīniskais kardīts kā galvenie kritēriji un galveno un nelielo kritēriju noslāņojums, pamatojoties uz epidemioloģisko risku (piemēram, zema, vidēja vai augsta riska populācijas). ²

Sākotnējās akūtas reimatisma drudža slimības diagnoze

2 galveno izpausmju vai 1 galveno un 2 nelielu izpausmju klātbūtne (skatīt zemāk) norāda uz lielu sākotnējās akūtas reimatisma drudža slimības varbūtību jebkurā riska grupā. Vairāk nekā vienu locītavu un vairāk nekā vienu sirds izpausmi var klasificēt tikai kā vienu galveno vai vienu nelielu kritēriju, nevis abus. Piemēram, ja ir pierādījumi par kardītu (galvenie kritēriji), pagarinātu PR intervālu arī neuzskata par nelielu kritēriju. Tāpat, ja ir artrīta pazīmes (galvenie kritēriji), tad artralģija arī nav jāuzskata par nelielu kritēriju.

Vairumā gadījumu jābūt arī pierādījumiem par iepriekšēju A grupas streptokoku infekciju. ² Pierādījumi, kas atbalsta iepriekšēju A grupas STP infekciju, ir šādi:

• Pozitīva rīkles kultūra vai ātrs streptokoku antigēna tests
• Paaugstināts vai pieaugošs streptokoku antivielu titrs

Lapas sākums

Tabula: Pārskatītie Džounsa kritēriji akūta reimatiskā drudža diagnosticēšanai

A daļa. Visām pacientu grupām ar pierādījumiem par iepriekšēju A grupas strep infekciju
Diagnoze: sākotnējais ARF	2 galvenās izpausmes vai 1 lielas plus 2 nelielas izpausmes
Diagnoze: atkārtots ARF	2 galvenās izpausmes vai 1 galvenā plus 2 nelielas izpausmes vai 3 nelielas izpausmes
	Zema riska grupas *	Vidēja un augsta riska grupas *
B daļa. Galvenās izpausmes	Kardīts Klīniskā un / vai subklīniskā Artrīts Tikai poliartrīts Horeja Erythema marginatum Zemādas mezgliņi	Kardīts Klīniskā un / vai subklīniskā Artrīts Monoartrīts vai poliartrīts Poliartralģija (ja ir izslēgti citi cēloņi) Horeja Erythema marginatum Zemādas mezgliņi
C. daļa. Nelielas izpausmes	Poliartralģija Drudzis (≥38, 5 o C) Paaugstināti akūtas fāzes reaģenti (ESR ≥60 mm pirmajā stundā un / vai CRP ≥3, 0 mg / dl) Ilgstošs PR intervāls elektrokardiogrāfijā pēc vecuma mainības noteikšanas (ja vien kardīts nav galvenais kritērijs)	Monoartralģija Drudzis (≥38 o C) Paaugstināti akūtas fāzes reaģenti (ESR ≥30 mm / stundā un / vai CRP> 3, 0 mg / dl) Ilgstošs PR intervāls elektrokardiogrāfijā pēc vecuma mainības noteikšanas (ja vien kardīts nav galvenais kritērijs)

ARF = akūts reimatiskais drudzis; ESR = eritrocītu sedimentācijas ātrums; CRP = C-reaktīvais proteīns; mm = milimetri; mg / dl = miligrami uz decilitru

* Zema riska grupa tiek definēta kā akūta reimatisma drudža biežums <2 uz 100 000 skolas vecuma bērnu vai jebkura vecuma reimatiskas sirds slimības izplatība ≤1 uz 1000 iedzīvotājiem gadā. Tie, kas nav iekļauti zema riska grupā, tiek definēti kā mēreni vai augstu risku atkarībā no viņu atsauces grupas.

Turklāt visiem apstiprinātiem vai iespējamiem akūta reimatisma drudža gadījumiem tagad ieteicama ehokardiogrāfija / Doplera pārbaude neatkarīgi no tā, vai fiziskā eksāmenā ir vai nav murmu. ² Sirds murkšana bez ehokardiogrāfiskiem kardīta pierādījumiem un citām klīniskām pazīmēm vai simptomiem var izslēgt reimatiskā kardīta klātbūtni. ²

Dažos gadījumos akūtā reimatiskā drudža iespējamo diagnozi var veikt, neizpildot Jonesa kritērijus. Piemēram, ja trūkst klīnisku pierādījumu apgabalos ar augstu akūta reimatiskā drudža biežumu, jāizmanto klīnisks vērtējums par atbilstošu diagnozi un antibiotiku profilakses izmantošanu. ² Turklāt akūtu reimatisko drudzi var apsvērt horejas un indolentā, hroniskā kardīta gadījumos, neskatoties uz A grupas streptokoku laboratorijas apstiprinājuma trūkumu vai Jones kritēriju izpildi. ²

Atkārtotu slimību diagnostika

Personām, kurām anamnēzē ir reimatiska sirds slimība vai ir bijusi akūta reimatisma drudža epizode, ir paaugstināts akūta reimatisma drudža atkārtošanās risks. Šiem indivīdiem recidīva iespējamu diagnozi var veikt, ja ir dokumentēta A grupas streptokoku infekcija ar: a) 2 galvenajām izpausmēm, b) 1 galvenajām un 2 nelielām izpausmēm vai c) 3 nelielām izpausmēm. ² (Papildinformāciju skatīt iepriekš tabulā.) Ja paļaujas uz 3 nelielu izpausmju klātbūtni, atkārtota akūta reimatisma drudža diagnoze jāveic tikai tad, ja ir izslēgti citi iespējamāki cēloņi.

Ārstēšana

Pacientiem ar akūtu reimatisko drudzi jāsāk terapija akūta reimatisma drudža simptomātiskai pārvaldībai, ieskaitot salicilātus un pretiekaisuma līdzekļus, lai mazinātu iekaisumu un mazinātu drudzi, kā arī sirds mazspējas ārstēšanu. Šie pacienti jāuzsāk arī ar antibiotikām A grupas strepa faringīta ārstēšanai, neatkarīgi no faringīta klātbūtnes vai neesamības diagnozes laikā, lai iznīcinātu visus A grupas strep nesējus. ⁵

Prognoze un komplikācijas

Sirds reimatiskā slimība ir vissvarīgākā akūta reimatisma drudža ilgtermiņa sekas, ņemot vērā tās spēju izraisīt invaliditāti vai nāvi. ¹ Neārstēts reimatiskais drudzis palielina atkārtotu lēkmju risku cilvēkam un pasliktina prognozi. Prognoze ir saistīta ar atkārtotu uzbrukumu novēršanu, sirds vārstuļu bojājuma pakāpi un vispārējo sirdsdarbības pakāpi. Sirds komplikācijas var atšķirties pēc smaguma pakāpes un ietver, bet ne tikai, perikardītu, endokardītu, aritmijas, vārstuļa bojājumus un sastrēguma sirds mazspēju.

Profilakse

A grupas strepa faringīta diagnostika un adekvāta ārstēšana ar antibiotikām ir galvenais līdzeklis akūta reimatisma drudža novēršanai. Tomēr apmēram vienā trešdaļā pacientu akūts reimatiskais drudzis seko subklīniskajai streptokoku infekcijai vai infekcijai, kurai netika lūgta medicīniska palīdzība. ¹

Reimatiskā drudža sekundārajai profilaksei nepieciešama profilakse ar antibiotikām, lai samazinātu atkārtotu uzbrukumu iespējamību personām ar akūtu reimatisko drudzi anamnēzē. Tā kā akūts reimatiskais drudzis bieži atkārtojas ar sekojošām A grupas strep faringīta infekcijām, ilgtermiņa profilakses ilgums ir jāpielāgo individuāli, bet parasti to norāda vismaz līdz 21. vecumam. Profilakse parasti ietver benzatīna penicilīna intramuskulāru injekciju ik pēc 4 nedēļām vai iekšķīgi lietojama penicilīna V divreiz. katru dienu. Sulfadiazīnu vai perorālos makrolīdus katru dienu var lietot cilvēki, kuriem ir alerģija pret penicilīnu. ^{5, 7} Pašreizējās Amerikas Sirds asociācijas vadlīnijas vairs neiesaka bakteriāla endokardīta profilaksi pacientiem ar reimatisku sirds slimību, ja vien pacientam nav protezēšanas vārsts. ⁸

A grupas STREP infekcijas izplatību var samazināt ar labu roku higiēnu, īpaši pēc klepus un šķaudīšanas, pirms ēdienu gatavošanas vai ēšanas, kā arī ar elpceļu etiķeti (piemēram, klepus vai šķavas sedzēšanu). Ārstējot inficētu personu ar antibiotiku 24 stundas vai ilgāk, parasti tiek novērsta viņu spēja pārnest baktērijas. Tādējādi cilvēkiem ar A grupas strep faringītu vajadzētu palikt mājās no darba, skolas vai dienas aprūpes līdz afebrīlam un vismaz 24 stundas pēc atbilstošas antibiotiku terapijas uzsākšanas.

Epidemioloģija un uzraudzība

Akūtā reimatiskā drudža sastopamība ir ievērojami samazinājusies attīstītajā pasaulē pagājušajā gadsimtā un tagad Amerikas Savienotajās Valstīs ir ievērojami retāk sastopama ar mazāk attīstītām valstīm. ⁹ Tomēr visā pasaulē reimatiskas sirds slimības joprojām ir nozīmīgs sirds un asinsvadu slimību cēlonis.

Slimības nastas vispārējie aprēķini:

• Katru gadu 470 000 jaunu akūta reimatisma drudža gadījumu ¹⁰
• Katru gadu 282 000 jaunu reimatisko sirds slimību gadījumu ¹⁰
• Aptuveni 30 miljoni cilvēku dzīvo ar reimatiskām sirds slimībām ¹¹
• Katru gadu no reimatiskas sirds slimības vai tās komplikācijām mirst 305 000 cilvēku ¹¹

Ikgadējais akūtā reimatiskā drudža biežums Amerikas Savienotajās Valstīs lielākoties nav zināms, jo tā vairs nav slimība, par kuru jāpaziņo valstī; tomēr, iespējams, pastāv ievērojamas reģionālās atšķirības. Piemēram, Havaju salās un Amerikas Samoa gadā ir augstāks saslimstības līmenis nekā Amerikas Savienotajās Valstīs, un tas var sasniegt 1, 1–1, 5 gadījumus uz 1000 iedzīvotājiem. ^{12, 13} Tenesī tika lēsts 0, 6 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju 1977. – 1981. ¹⁴ Aptuveni tiek lēsts, ka Jūtā, štatā ar akūta reimatisma drudža atdzimšanu 20. gadsimta 80. gados, tas ir 3, 7 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju. ¹⁵ Hospitalizācijas dati liecina, ka Āzijas / Klusā okeāna salu iedzīvotāji, spāņi, melnādainie un indiāņi, salīdzinot ar baltajām personām, biežāk tika hospitalizēti akūta reimatisma drudža dēļ. ¹⁶

Atsauces

1. Shulman ST, Bisno AL. Nepietiekami pēctreptokoku pēcoperācijas: reimatiskais drudzis un glomerulonefrīts. Bennett J, Dolin R, Blaser M, redaktori. 8. Mandellas, Douglasa un Beneta principi un prakse infekcijas slimībām. Filadelfija (PA): Elsevier. 2015; 2: 2300–9.
2. Gewitz MH, Baltimore RS, Tani LY, et al. Džounsa kritēriju pārskatīšana akūta reimatiskā drudža diagnosticēšanai Doplera ehokardiogrāfijas laikmetā: Amerikas Sirds asociācijas ārējais zinātniskais paziņojums. Cirkulācija. 2015; 131: 1806.
3. Reményi B, Vilsons N, Stērs A u.c. Pasaules Sirds federācijas kritēriji reimatiskas sirds slimības ehokardiogrāfiskai diagnostikai - uz pierādījumiem balstīta vadlīnija par ārējo. Nat Rev Cardiol. 2012; 9 (5): 297–309.
4. Reimatiskā drudža diagnozes vadlīnijas. Jones Kritērijs, 1992. gada atjauninājums. Reimatiskā drudža, endokardīta un Kavasaki slimības komitejas īpašā rakstīšanas grupa no Amerikas Sirds asociācijas jauniešiem no sirds un asinsvadu slimībām jauniešiem. JAMA. 1992; 268 (15): 2069–73. Erratum in: JAMA. 1993; 269 (4): 476.
5. Gerbers MA, Baltimore RS, Eaton CB, et al. Reimatisma drudža profilakse un akūta streptokoku faringīta diagnostika un ārstēšana: Amerikas Sirds asociācijas reimatiskā drudža, endokardīta un Jauniešu sirds un asinsvadu slimību padomes Kawasaki slimības komitejas, Funkcionālās genomikas un translatīvās bioloģijas starpnozaru padomes zinātnisks paziņojums, un Starpdisciplinārā aprūpes kvalitātes un rezultātu pētījumu padome: apstiprinājusi Amerikas Pediatrijas akadēmijaExternal. Cirkulācija. 2009; 119 (11): 1541–51.
6. Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, Gerber MA, Kaplan EL, Lee G, et al. Klīniskās prakses vadlīnijas A grupas streptokoku faringīta diagnosticēšanai un pārvaldībai: Atjauninājums 2012. gadā, ko veica Amerikas Infekcijas slimību biedrība. Clin Infect Dis. 2012; 55 (10): 1279–82.
7. Infekcijas slimību komiteja. A grupas streptokoku infekcijasĀrējās. Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS, redaktori. 30. ed. Sarkanā grāmata: Infekcijas slimību komitejas 2015. gada ziņojums. Elk Grove Village (IL): Amerikas Pediatrijas akadēmija; 2015: 732–7.
8. Vilsons V, Tauberts K, Gevics M, et al. Infekcioza endokardīta profilakse: Amerikas Sirds asociācijas vadlīnijas: Amerikas Sirds asociācijas reimatiskā drudža, endokardīta un Kavasaki slimību komitejas, Jauniešu sirds un asinsvadu slimību padomes un Klīniskās kardioloģijas padomes, Sirds un asinsvadu ķirurģijas un anestēzijas padomes vadlīnijas., kā arī aprūpes kvalitātes un rezultātu izpētes starpnozaru darba grupaExternal. Cirkulācija. 2007; 116: 1736–54.
9. Carapetis JR, McDonald M, Wilson NJ. Akūts reimatiskais drudzisĀrējais. Lancet. 2005; 366 (9480): 155–68.
10. Karapetis JR. Pašreizējie pierādījumi par A grupas streptokoku slimību sloguĀrējās. Pasaules Veselības organizācija. Ženēva. 2005. gads.
11. Globālais slimību slogs - sadarbības tīkls. Globālās slimības nastas izpētes 2016. gada rezultāti (GBD 2016). Sietla, Amerikas Savienotās Valstis: Veselības metrikas un novērtēšanas institūts (IHME), 2017, pieejams vietnē https://ghdx.healthdata.org/gbd-results-toolExternal (pieejams 2018. gada 20. martā).
12. Erdem G, Mizumoto C, Esaki D, et al. A grupas streptokoku izolāti, kas īslaicīgi saistīti ar akūtu reimatisko drudzi Havaju salās: Atšķirības no kontinentālajiem ASV ārējiem. Clin Infect Dis. 2007; 45: e20–4.
13. Beaudoin A, Edison L, Introcaso CE, Goh L, Marrone J, Mejia A, Van Beneden C. Bērnu akūts reimatiskais drudzis un reimatiskas sirds slimības - Amerikas Samoa, 2011. – 2012. MMWR Morb Mortal Wkly Rep., 2015; 64 (20); 555–8.
14. Zeme MA, Bisno AL. Akūts reimatiskais drudzis: izzūdoša slimība ārpilsētas priekšpilsētā. JAMA. 1983; 249 (7): 895–98.
15. Stockmann C, Ampofo K, Hersh AL, et al. Invazīvās A grupas streptokoku slimības epidemioloģiskās īpašības Jūtā, 2002. – 2010. Clin Infect Dis. 2012; 55 (4): 479. – 87.
16. Miyake CY, Gauvreau K, Tani LY, Sundel RP, Newburger JW. To bērnu raksturojums, kuri 2000. gadā izrakstīti no slimnīcām ASV ar akūta reimatiskā drudža diagnoziĀrējais. Pediatrija. 2007; 120 (3): 503–8.